L’embolie pulmonaire, cette fameuse entité que l’on voit partout, qu’on manque à l’occasion, bref qui nous cause tant de maux de tête. De nombreux algorithmes décisionnels existent, tous avec leurs forces et faiblesses. Laissez-vous tenter par le nouveau score sur le marché, soit le YEARS!
Ce cours a été conçu par David Paré et Frédéric Picotte et révisé par Marcel Emond le mardi 22 mai 2018.
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Comme d’habitude, superbe capsule David!
Lorsque j’ai lu le papier du Lancet, une de mes inquiétudes était que puisque leur prévalence était plus grande que la nôtre (13%), il y avait un risque que l’investigation génère plus de faux positifs, c’est-à-dire la détection d’EP non significatives. Est-ce que l’étude de validation américaine s’est intéressé à l’importance/taille des EP découvertes?
Merci et beau travail!
Bonjour ! Merci pour votre intérêt!!! Dans l’étude américaine, la prévalence d’embolie pulmonaire était de 4%. Les auteurs spécifient dans le texte : « When we performed our pre
-specified sensitivity analysis categorizing patients with isolated subsegmental PE as PE
-negative, results were essentially unchanged. » Les auteurs ne mentionnent toutefois pas la proportion d’embolies sous-segmentaires parmi le total des embolies pulmonaires diagnostiquées. Ils précisent toutefois que dans pour les 6 patients manqués parmi les 1204 qui avaient obtenus une « catégorisation négativé » avec la règle, 2 étaient des embolies pulmonaires sous-segmentaires. Ça donne une idée de grandeur, mais on aurait en effet aimé avoir des données plus précises sur les patients diagnostiqués avec embolie pulmonaire. J’espère que cela répond en partie à votre question ! Merci pour votre participation!
Frédéric Picotte
Merci pour le commentaire très pertinent. Tu soulèves une bonne question et les auteurs avaient la même appréhension que toi en élaborant une analyse de sensibilité pré-établie. Nous n’avons malheureusement pas leurs données à ce sujet mais ils écrivent en effet dans leurs résultats qu’il n’y avait aucune différence après cette analyse pour les embolies sous-segmentaires. Je serais donc porter à répondre qu’il n’y a pas un risque augmenté de détecter des EP sous-segmentaires avec l’approche YEARS selon cette étude.
Je serais curieux de savoir si les cliniciens qui ont visualisé cette capsule vont adopter le YEARS dans leur pratique. Faites nous savoir ce que vous en pensez!
Merci pour votre réponse complète! Ça rend encore plus attrayant le YEARS dans ma pratique: une réduction possible de l’utilisation du CTPA sans débusquer trop de faux positifs qui pourraient se voir prescrire une A/C non nécessaire.
Il est intéressant de noté que la prévalence d’embolie pulmonaire entre les études Européenne et Américaine est toujours très différente. En effet, en Europe les études rapportent un 10-12% d’EP contre environ 5% en Amérique du Nord. Cette différence pourrait s’expliquer par un biais de sélection potentiel entre les professionnels.
L’étude originale du YEARS (2017) présentait une prévalence d’EP de 13% et plusieurs se demandent si les conclusions sont applicables en Amérique du Nord.
En septembre 2018, une étude américaine fut publiée pour la validation du YEARS (PMID:29603819). Karbrhel et coll. ont effectué une étude prospective dans 15 centres américains, 1789 patients avec suspicion d’embolie pulmonaire ont été évalué avec un algorithme équivalent à celui présenté dans notre boite à outils. La prévalence d’embolie pulmonaire était de 4 %.
Ainsi,
1) les patients avec un PERC négatif n’avait pas d’évaluation subséquente et l’EP était exclue.
2) Les patients avec un Wells > 6 avaient directement une évaluation supplémentaire pour identifier l’EP.
3) Les patients restants avaient une évaluation avec le YEARS pour décider de leur investigation supplémentaire.
Les résultats importants sont les suivants :
En utilisant un D-Dimère « standard » , 940 patients (53%) n’auraient pas eu besoin d’imagerie avec 2 embolies pulmonaires manquées (0,2%).
En utilisant le YEARS avec des dimères quantitatifs stratifiés, 1204 (67%) n’auraient pas eu besoin d’imagerie avec 6 embolies pulmonaires manquées (0.5%).
À retenir : il apparait que l’algorithme YEARS fonctionne bien en Europe et en Amérique du Nord afin de diminuer substantiellement l’imagerie pour la recherche d’embolie pulmonaire. Il est important d’utiliser le PERC pour les très faibles probabilités avant le YEARS de même que le Wells (ou équivalent) pour les hautes probabilités.
Bonne investigation de vos prochaines suspicion d’embolie pulmonaire!
Merci Marcel pour la mise à jour! Le YEARS devient de plus en plus intéressant selon moi.
Merci beaucoup. J’envisage l’utilisation dans ma pratique professionnelle mais je me demande si l’ensemble de la communauté le fera où le fait déjà. Je voudrais pas être le seul.
Merci Dominique pour ce commentaire. Ça serait un bon sujet de sondage auprès de nos abonnés.. à suivre!
Bonjour à toute votre équipe , votre travail est très apprécié.
Ce qui m’embête c’est avec les femmes enceinte, elles ne sont pas incluses ds les pré-tests et les D-Dmères ne sont pas fiables , faussement positifs .
Que penser de l’article ds Annals of Emergency Médecine sur le sujet?
ORIGINAL RESEARCH |4 DECEMBER 2018
Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study
Marc Righini, MD; Helia Robert-Ebadi, MD; Antoine Elias, MD, PhD; Olivier Sanchez, MD, PhD; Emmanuelle Le Moigne, MD; Jeannot Schmidt, MD; Catherine Le Gall, MD; Jacques Cornuz, MD, PhD; Drahomir Aujesky, MD, MSc; Pierre-Marie Roy, MD, PhD; Céline Chauleur, MD, PhD; Olivier T. Rutschmann, MD; Pierre-Alexandre Poletti, MD; Grégoire Le Gal, MD, PhD; for the CT-PE-Pregnancy Group *
Bonjour aux intéressés
vient de sortir un article dans le New England Journal du 21 mars 2019 sur le sujet : ” Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism ” qui intègre dans l’algorithme de YEARS la femme enceinte suspectée d’embolie pulmonaire dans tous les trimestres . Si aucun des 3 critères de YEARS et D-Dimères moins de 1000 ng au litre rule out embolie ; si 1 ou plus des critères et D-Dmères moins de 500 rule out. Je n’ai pas les compétences pour étudier la validité statistique de l’article comme vous de Top Mu mais à regarder de près.
L’étude Artémis (Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm) nous confirme les point suivants:
1) Vous pouvez calculer la probabilité prétest d’EP chez les femmes enceintes.
2) Vous pouvez utiliser les DD chez les femmes enceintes.
3) Vous devriez débuter par un Doppler si symptôme de TPP et traiter sans autre test si positif (poursuivre les tests si négatif).
L’étude de Righini (Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, et al. Diagnosis of pulmonary embolism during pregnancy: A multicenter prospective management outcome study. Annals of Internal Medicine 2018 doi: 10.7326/M18-1670) confirme aussi les trois points précédants, mais avec moins d’efficacité en diminution des angioscans.
Ce sont trois grandes avancées par rapport aux anciens guidelines (avant 2017) qui étaient trop prudents et exposaient les femmes enceinte à trop de radiations. Ils avaient comme résultats des taux de positivité incroyablement faibles. Quand plus de 95% de nos scans sont négatifs, il faut trouver un moyen pour diminuer de façon sécuritaire le nombre de tests demandés.